Al Sindaco 
		del Comune di Gorla Maggiore

		Al Dirigente del Settore
		__________________________

Il/La sottoscritto/a …………………………………….…nato a …………………..il ……………………. residente a ……………………………………. in Via ………………………………….., n. …….. tel. ……………………………… munito del documento di identificazione ………………………………………………….., in qualità di ……………………………………………………  
RICHIEDE
•	Di prendere visione
•	Copia semplice
•	Copia conforme all’originale in bollo
•	Copia conforme all’originale (esente da bollo ex. DPR 26/10/1972, n. 642)

Del seguente documento/atto
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la richiesta viene presentata per i seguenti motivi:
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Eventuali comunicazioni relative alla presente richiesta dovranno essere indirizzate al seguente recapito: ________________________________________________________________________________________

Gorla Maggiore, _____________________________			Il richiedente
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Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03:
Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati sopraelencati ai sensi dal D.Lgs. n. 196/2003 con le seguenti precisazioni: i dati raccolti saranno trattati, solo per fini istituzionali, manualmente ed informaticamente, nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e trasparenza tutelando la Sua riservatezza ed i suoi diritti. In relazione ai dati raccolti Lei gode dei diritti di cui agli artt. 7 e seguenti del D.Lgs. n. 196/2003, nei limiti di legge. I dati raccolti potranno essere comunicati ad altri soggetti solamente ai fini della presente segnalazione.

Data ___________________________			Firma ______________________________________

Da compilare a cura dell’Ufficio competente ad evadere l’istanza e trasmettere all’Urp,
entro 30 giorni dal ricevimento dell’istanza, ex. Art. 4 DPR 352/92

Richiesta:
1.	Evasa in data ____________________________, mediante _____________________________________;
2.	Richiesta differita, in quanto _________________________________________( si allega provvedimento);
3.	Richiesta non accolta, in quanto _______________________________________ (si allega provvedimento);